On fait connaissance ? — Mon Bien Être

1Qui es-tu ?

Pour savoir comment te recontacter.

Nom *

Prénom *

Numéro de téléphone *

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Localité

Que fais-tu dans la vie ?

Plusieurs choix possibles.

Quel est ton objectif ?

Selon toi, qu’est-ce qui te bloque ?

Pratiques-tu une activité physique ?

OuiNon

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est ta motivation à obtenir ce changement ?

Peu motivé(e)Prêt(e) à tout

As-tu une période de la journée ou de la semaine de préférence pour être recontacté(e) ?